Dinamik Miyokardiyal Perfuzyon Radyonuklit Goruntuleme (SPECT ve PET)/Dynamic Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging (SPECT and PET). (2024)

Giris

Miyokart perfuzyon sintigrafisi (MPS), 40 yili askin bir sure once, bir potasyum analogu olan ve kan akimi ile orantili olarak miyokart dokusunda tutulan Talyum-201'in iki boyutlu (planar) goruntulemesi ile baslamis, Teknesyum-99m'nin (Tc-99m) rutin kullanima girmesi ile bu alanda tomografik goruntuleme standart hale gelmistir. Tek foton emisyon bilgisayarli tomografi (SPECT) ile sol ventrikulun (left ventricle - LV) degerlendirilmesi, perfuzyon anormalliklerinin uc boyutlu lokalizasyonu ve kapsaminin belirlenmesini saglamaktadir. Boylece SPECT-MPS, koroner arter hastaliginin (KAH) tanisi, risk siniflamasi ve prognoz degerlendirilmesinde onemli rol oynamaktadir (1,2). Geleneksel SPECT-MPS ile KAH tanisinda siklikla gorsel degerlendirme ve/veya semi-kantitatif analiz kullanilmaktadir. Onceki calismalar SPECT-MPS'nin sol ana lezyonlarin ve/veya dengeli uc damar hastaliginin teshisini atlayabildigini (3,4), pozitron emisyon tomografi/bilgisayarli tomografi (PET/BT) ile yapilan kantitatif miyokardiyal kan akimi (MKA) calismasinin ise bu tur durumlarin tanisal duyarliligini onemli derecede iyilestirebildigini gostermistir (5,6). Bununla birlikte, ekipman ve radyofarmasotik kisitlamalari nedeniyle, kantitatif miyokardiyal perfuzyon PET/BT'nin gunluk pratikte yaygin olarak kullanilmasi hala zordur ve dunya capinda co*k az merkezde uygulanabilir.

Son yillarda, kadmiyum cinko tellur (cadmium zinc telluride - CZT) olarak adlandirilan yari iletken detektorlu yeni tip kardiyak-dedike SPECT kameralar daha yaygin olarak kullanilmaya baslamistir. CZT kameralarin yuksek duyarlik ve iyi uzaysal cozunurluk yaninda hizli zamansal cozunurluge sahip olmasi, MKA'nin kantitatif olcumu icin gerekli olan hizli ve dinamik tomografik goruntulemeye imkan vermektedir (7). MKA'nin kantitatif olcumu, ozellikle dengeli uc damar hastaligi, co*klu damar hastaligi ve sol ana koroner hastaliginin dogrudan ve hassas bir sekilde tanimlanmasini saglar. KAH tanisi, SPECT veya PET kameralarinda maksimum koroner dilatasyon aninda olculen MKA'nin istirahat MKA'ya orani olan miyokardiyal akim rezervi (MAR) ile yapilir. Son arastirmalar MKA'nin kantitatif olcumu icin CZT SPECT ve PET metotlari arasinda iyi bir korelasyon oldugunu gostermistir (8,9). CZT SPECT kamera ile elde edilen bolgesel MKA baslangicta obstruktif olmasa bile progresyon riski tasiyan damarlarin ongorulmesini saglayabilir (10).

Bu derlemede guncel literatur verileri isiginda dinamik miyokardiyal perfuzyon goruntulemede kullanilan SPECT ve PET yontemlerinin klinik uygulama sonuclari ozetlenmistir.

Koroner Arter Hastaligi Patofizyolojsi ve Guncel Tanisal Yontemler

Miyokardin beslenmesinde epikardiyal arterler, prearteriyoller ve arteriyoller kan akimindan sorumlu vaskuler yapilardir (11). Ana koroner arterler ve dallari olan epikardiyal arterler, kalbin yuzeyinde bulunan kan akimina rezistans gostermeyen iletici damarlari olusturmaktadir (12). Daha distaldeki kucuk damarlar (siklikla <300 [mu]m capli) ise yuksek rezistans kapasitesiyle stres sirasindaki vazodilator yaniti olusturarak kan akimi regulasyonunu saglamaktadir (12). Vazodilator rezervi olusturan bu vaskuler yapilar proksimalde prearteriyoller (100-300 [mu]m capli) ve distalde arteriyoller (<100 [mu]m capli) olarak iki farkli kompartmana ayrilmakta olup kapiller arterler (<10 [mu]m capli) ile birlikte koroner mikro sirkulasyondan sorumludur (13). Koroner mikro sirkulasyon ana koroner damarlarda goruntulenebilir darlik olmaksizin da duz kas disfonksiyonu, mikrovaskuler remodeling, endotelyal disfonksiyon, enflamasyon ve luminal obstruksiyon gibi pek co*k sebepten bozulabilmektedir (14,15). Klasik koroner anjiyografi ile makro sirkulasyondan sorumlu ana koroner damarlarin anatomik darlik derecesi tespit edilirken koroner mikro sirkulasyon degerlendirilememektedir (16). Bu nedenle koroner mikro vaskuler disfonksiyon tani asamasinda atlanabilmektedir. Bununla birlikte hemodinamik olarak anlamli obstruktif KAH olmayan hastalarda gogus agrisi veya dispne kritik bir halk sagligi sorunudur ve epikardiyal arterlerden baslayarak arteriyollere kadar giden vaskuler yolaklardaki patolojinin tespiti ve makro-mikro vaskuler orjininin belirlenmesi tedavi yonetimini ve prognozu onemli olcude etkilemektedir (17,18). Miyokardin kanlanmasinda kollateraller de dahil tum bu vaskuler yapilar ile tasinan kan akiminin toplami, koroner akim rezervini (KAR) olusturmaktadir (Sekil 1). KAR, KAH ile iliskili kardiyak morbidite ve mortalitenin en onemli gostergelerinden biridir (19).

Gunumuzde klasik MPS'de elde edilen bulgular aslinda dolayli olarak KAR verisini gostermektedir. Klasik invaziv anjiyografi/BT anjiyografide ise KAR'nin bir kismindan sorumlu olan epikardiyal arterlere ait makrosirkulasyon verisi anatomik darlik derecesi ile ifade edilmektedir. Subjektif bir degerlendirme olup ozellikle orta dereceli darliklarda (%30-70) ve yetersiz kontrast uygulanmasina bagli vaskuler yapilarin net goruntulenemedigi durumlarda darlik derecesi farkli yorumlanabilmektedir (20). Koroner arterlerdeki her darlik anlamli iskemi yaratmamakta olup darligin derecesi iskemi belirlemede fonksiyonel olmayan bir belirtecdir. van Nunen ve ark.'nin (18) yayinladigi co*k merkezli calisma sonuclarina gore darlik derecesine gore invaziv tedavi uygulanan hastalarin kardiyak olaysiz sagkalim oranlari fonksiyonel fraksiyone akim rezervi (FAR) kilavuzlugu ile karsilastirildiginda, FAR kilavuzlugunun sagkalima katkisinin anlamli olarak daha yuksek oldugu gosterilmistir. FAR, invaziv anjiyografi sirasinda ana koroner arter ve dallarina ait makro sirkulasyonun degerlendirilmesinde kullanilmakta olup (Sekil 1) koroner arterlere yerlestirilen kateter yardimiyla koroner kan akimi basincinin olculmesiyle hesaplanir. FAR degeri distal koroner arter basincinin proksimal koroner arter basincina oranini ifade etmekte olup 0 ile 1 arasinda degismektedir. Normal kan akimi izlenen epikardiyal arterlerde bu degerin en azindan 0,8'in uzerinde olmasi beklenirken 0,8'in altindaki FAR degerleri anlamli darlik lehine yorumlanmaktadir (21). Her ne kadar FAR verisi darlik derecesi ile karsilastirildiginda KAH tanisinda daha yuksek dogrulugu sahip olsa da miyokardin beslenmesini yansitan KAR'nin belirlenmesinde rolu sinirlidir. FAR ile makro sirkulasyon verisi elde edilirken prearteriyol-arteriyolleri etkileyen mikrovaskuler hastalik tespiti mumkun degildir. Bu baglamda yeni gelisen tanisal yontemler ile mikrosirkulasyona ait veriler ve miyokardin vazodilator rezervi hesaplanabilmektedir (Sekil 1). Invaziv testlerden en onemlileri anjiyografi sirasinda elde elde edilen mikrosirkulatuvar rezistans indeksi (MRI) ve hiperemik mikrovaskuler rezistans (HMR) olcumleridir. Hiperemi sirasinda artan basinc nedeniyle koroner venoz mikrosirkulasyon goz ardi edilebilir seviyede olup mikrosirkulatuvar yataktaki basinc distal koroner arter basincina esit kabul edilmektedir. Bu sebeple distal arter basincinin hiperemi sirasindaki koroner akim hizina bolunmesiyle mikrovaskuler rezistans hesaplanabilir (22). Bu prensiple termodilusyon teknigi ile MRI degeri (23), Doppler yardimiyla HMR degerleri elde edilmektedir (24). MRI (esik: 20-30) ve HMR (esik: 1,9-3) icin yapilan farkli teknik ve hasta grubunun degerlendirildigi calismalarda degisen esik degerleri belirtilmistir (25,26). Mikrovaskuler hastalik tespitinde kullanilan tanisal algoritmalarin bircogunda izole mikrovaskuler hastalik hedef alinmakta olup oncesinde epikardiyal patolojilerin dislanmasi gereklidir (22). Ancak gunumuzde MRI ve HMR gibi yontemler epikardiyal hastalik varligindan bagimsiz olarak mikrovaskuler patolojilerin tespit edilebilmesini saglamaktadir. Nitekim KAH'de en onemli degisken olan KAR ozellikle epikardiyal ve mikrovaskuler patolojilerin bir arada oldugu klinik tabloda ileri derecede azalmaktadir (12,13). Gelisen bu tanisal yontemler her ne kadar KAH'nin dogru tanisi ve orjinini tespit etmekte katki saglasa da invaziv olan bu yontemlerin ulasilabilirlik, maliyet, kontrast maruziyeti ve yuksek radyasyon dozu gibi dezavantajlari bulunmaktadir. Bu asamada KAH tespitinde en sik kullanilan non-invaziv tanisal testlerden olan nukleer kardiyoloji goruntulemeleri gelisen kardiyak gama kamera ve PET ajanlari ile birlikte onemli rol oynamaktadir.

Dinamik Miyokardiyal Perfuzyon Goruntuleme (SPECT)

Gunumuzde standart SPECT-MPS, hemodinamik olarak anlamli KAH'nin tanisinda en sik kullanilan yontemlerden birisi olmaya devam etmektedir. Standart SPECT-MPS'nin guclu yonleri arasinda yaygin kullanilabilirlik, iskeminin dogru ve tekrarlanabilir olcumu ve dogru risk siniflandirmasi yer alir. Bununla birlikte cesitli non-invazif kardiyak goruntuleme tekniklerinin KAH tanisi icin karsilastirildigi PACIFIC ve EVINCI calismalarinda standart SPECT-MPS'nin genel dogrulugu sirasiyla %77 ve %70 olarak bulunmustur (27,28). Bu verilerin bir sonucu olarak, Avrupa ve Amerika Kardiyoloji Derneklerinin kilavuzlari, KAH icin on test olasiligi dusuk-orta olan hastalarda SPECT-MPS yerine koroner BT anjiyografi kullanilmasi gerektigini vurgulamaktadir (29,30). Standart SPECT-MPS'nin tanisal dogrulugu ile ilgili bu olumsuz sonuclarin ana nedenlerinden birincisi standart SPECT goruntulemenin yalnizca hemodinamik olarak anlamli koroner stenozu gosterebilmesi; ikincisi standart SPECT'in cozunurlugunun, dengeli iskemiye neden olan co*k damar KAH'yi veya kardiyovaskuler risk faktorlerine bagli endotelyal/mikrovaskuler disfonksiyona bagli KAH'yi karakterize etmek icin yetersiz olmasi olarak yorumlanabilir. Bunlar standart SPECT-MPS yonteminin genel dogrulugunu daha da sinirlamaktadir. Gunumuzde yari iletken CZT detektorleriyle donatilmis kardiyak kameralarin klinik kullanima girmesi nukleer kardiyoloji alaninda devrim yaratmistir. Birco*k calisma, CZT kameralarin kullaniminin, ozellikle diffuz KAH gibi en karmasik hasta kategorilerinin bazilarinda MPS'nin tanisal dogrulugunu onemli olcude artirdigini gostermistir (31). Ayrica CZT kameralarin daha yuksek uzaysal ve enerji cozunurlugu yaninda hizli zamansal cozunurluge sahip olmasi, PET'e benzer bir sekilde dinamik miyokardiyal perfuzyon goruntulemeye ve KAR'in kantitatif olcumune imkan vermektedir (32,33).

Stres ve istirahat sirasinda alinan dinamik goruntuler ile stres ve istirahat MKA degerleri hesaplanir. Stres/istirahat MKA orani MAR olusturmaktadir (Sekil 2). Hiperemi sirasinda artan koroner akim nedeniyle stres MKA degerinin istirahate gore daha yuksek olmasi beklenirken koroner arter ve dallarinda patoloji saptanmasi halinde ozellikle stres MKA ve buna sekonder olarak MAR degeri azalmaktadir. MAR degeri dolayli olarak KAR'yi tespit etmeye olanak saglar.

Radyofarmasotikler

Ideal bir perfuzyon ajani, yuksek ilk gecis ekstraksiyonu ile kandan hizli temizlenmeli ve redistribusyon olmaksizin yuksek kardiyak uptake gostererek mutlak MKA olcumunu saglamalidir. Mutlak MKA, pik stres altinda MKA ile orantili yuksek miyokardiyal uptake'i ifade eder. Bunun yaninda ideal bir ajan hem egzersiz hemde farmakolojik stres ile kullanilabilmeli, dusuk efektif radyasyon dozu olmali, calisma suresince stabil kalmali, kolay uretilip kolay ulasilabilmeli ve MKA'daki kucuk degisiklikleri dahi fark edebilecek duzeyde duyarli olmalidir. Dinamik miyokardiyal perfuzyon goruntulemede MKA ve MAR hesaplamalarinda kullanilan radyofarmasotikler icerisinde en ideal olani miyokart icerisinde serbest diffuzyona ugrayan, %100 ekstraksiyona sahip PET ajani olan Oksijen-15 sudur (O-15 [H.sub.2]O) (34). Ote yandan SPECT-MPS goruntulemede yaygin olarak kullanilan ajanlardan olan Tc-99m Tetrofosmin ve Tc-99m MIBI'nin miyokart ekstraksiyonu %54 ve %65 oraninda olup O-15 [H.sub.2]O ile karsilastirildiginda oldukca dusuktur (35,36). Bu ajanlarin ekstraksiyon fraksiyonu ile miyokart kan akimi arasindaki iliski O-15 [H.sub.2]O'den farkli olarak lineer degil eksponansiyeldir. Bu nedenle hiperemi sirasinda artan kan akimi ile ekstraksiyon fraksiyonu bir noktada platoya ulastigindan gercek kan akimini yansitamamaktadir. Ekstraksiyon fraksiyon duzeltme faktorleri kullanilarak bu sorun cozulmeye calisilmaktadir (37). Tc-99m-Tetrofosmin ve Azot-13 amonyumun (N-13 N[H.sub.3]) karsilastirildigi bir calismada, Tc-99m Tetrofosmin ile hesaplanan stres MKA PET ajanina gore anlamli olarak daha dusuk iken rest MKA degerinin benzer oldugu gosterilmis, buna bagli olarak MAR oranlarinin da Tc-99m Tetrofosmin ile daha dusuk hesaplandigi bildirilmistir (38). Ekstraksiyonu daha yuksek olan Tc-99m MIBI'nin KAR degerlendirmedeki etkinligini arastiran co*k merkezli bir calismada calismasinda altin standart olan O-15 [H.sub.2]O ve Tc-99m MIBI karsilastirilmis, Tc-99m MIBI'nin stres ve rest MKA degerleri hem global olarak, hem de LAD ile Cx sahasinda anlamli olarak daha yuksek bulunurken RCA sahasinda ve MAR oranlari arasinda anlamli fark bulunmamistir (39). MAR degerlerindeki korelasyon nedeniyle dinamik SPECT kan akimi hesaplamalari icin Tc-99m MIBI, Tc-99m Tetrofosmin ile karsilastirildiginda daha guvenilir bir ajan olarak gorulmektedir. Genel olarak SPECT-MKA degerleri verilen radyofarmasotik dozu, cekim sureleri, ilgi alaninin tespiti, atenuasyon duzeltme gibi pek co*k faktorden etkilenmekle birlikte MAR indeksi KAH tespitinde daha stabil bir parametre olup tanisal gucu daha yuksektir (39,40).

Tc-99m MIBI ajanlari disinda bir diger SPECT ajani olan Tl-201 ise %85 ekstraksiyon orani ile dinamik SPECT goruntuleme icin daha iyi bir alternatif olarak gorulmekle birlikte maliyeti ve yuksek radyasyon dozu nedeniyle pratikte kullanimi sinirlidir. Yapilan bir calismada Tl-201 ile elde edilen stres MKA degeri Tc-99m MIBI stres MKA'ya gore daha yuksek saptanmakla birlikte MAR degerlerinin benzer oldugu ve N-13 N[H.sub.3] ile aralarinda anlamli farklilik olmadigi gosterilmistir (41). Tc-99m MIBI, Tc-99m Tetrofosmin ve Tl-201 disinda FDA onayi olan bir diger radyofarmasotik olan Tc-99m Teboroksim ise yuksek ekstraksiyon fraksiyonu (%89) ile ideale en yakin ajanlardan biridir (42). Yuksek kardiyak tutulumu, redistrubisyona ugramamasi, karacigerden hizlica atilmasi gibi onemli avantajlari bulunmasina ragmen miyokarttan hizlica atilmasi (~5 dk) nedeniyle klasik SPECT gama kameralar ile bu surede goruntuleme mumkun olmadigindan klinik pratikte yer bulamamistir. Ancak gunumuzde CZT teknolojileri ile goruntuleme sureleri kisaldigindan Tc-99m Teboroksim ve turevleri tekrar gundeme gelmistir. Tc-99m 3SPboroksim, Tc-99m Teboroksime yakin yuksek ekstraksiyon fraksiyonu ve yuksek kalp/karaciger tutulum orani yaninda daha uzun miyokart retansiyonu ile 20 dakikaya kadar goruntuleme imkani sunarak dinamik SPECT goruntuleme icin alternatif radyofarmasotik olarak one cikmaktadir (43). Bunlarin disinda dinamik SPECT kan akimi calismalari icin Tc-99m MIBI'ye alternatif olabilecek daha yuksek ekstraksiyon fraksiyonu bulunan Tc-99m N(NOEt)2 nitrik ajanlar, Tc-99m N-PNP monokatyonik bilesikler, Tc-99m N-CO3 trikarbonil ajanlar gibi farkli radyofarmasotikler bildirilmis olup klinik calismalari devam etmektedir (44).

Goruntuleme Prensipleri

Gunumuzde CZT yari iletken kardiyak kameralar (DSPECT, Discovery GE 530, Discovery GE 570c) yuksek uzaysal ve enerji rezolusyonu nedeniyle daha kisa surede ve daha dusuk dozlarda MPS uygulamasina imkan vermenin yani sira artan sayim duyarliligi ile kan akimi calismalari yapilabilmesini de saglamaktadir. Detektor hareketi bulunmamasi ve kisa sureli cekimler nedeniyle hareket artefakti minimum duzeyde olan bu kameralardan D-SPECT'de dokuz hareketli detektor yardimiyla, Discovery 530 ve 570c'de ise 19 sabit multipinhole detektor ile kalbe odakli goruntuleme yapilmaktadir (45,46). D-SPECT'nin sayim duyarliligi daha yuksek iken, Discovery 530 ve 570c kameralarin sinyal/gurultu orani ve uzaysal rezolusyonu daha yuksektir (47).

Literaturde yayinlanan calismalarda uygulamada degisen radyofarmasotik dozu, goruntuleme sureleri disinda hareket ve atenuasyon duzeltme yapilmasi, farkli yazilim programlari kullanilmasi gibi degiskenler bildirilmis olup goruntuleme protokolu konusunda henuz bir uzlasma bulunmamaktadir (Tablo 1) (48). Dinamik MPS goruntuleme klasik MPS'deki tek ya da cift gun protokolune adapte edilebilmekle birlikte tek gun dinamik MPS protokolunde bazal aktiviteye ait sayimlarin veri isleme sirasinda duzeltilmesi zaman almakta ve sayimlarda hataya neden olabilmektedir. SPECT kan akimi verilerinde stres MKA'nin tanisal dogrulugu ekstraksiyon fraksiyon duzeltmesinin yetersizligi, miyokardiyal kan havuzundaki aktivitenin "spillover" etkisi ve uzaysal rezolusyon gibi nedenlerle PET ajanlarina gore dusuk olup, PET'in aksine SPECT ile tek basina stres MKA degerlendirilmemelidir. Uygulamada hem stres hem de istirahat MKA hesaplanarak daha guvenilir olan MAR verisinin elde edilmesi onerilmektedir (40).

Dinamik MPS uygulamasi kamera altinda yapilmasi nedeniyle stres MPS icin tum hastalara yalnizca farmakolojik stres uygulanmaktadir. Verilen toplam radyofarmasotik dozlari klasik MPS dozlari ile aynidir. Acampa ve ark. (33) ise dusuk doz ile (rest: 155 MBq, stres: 370 MBq) dinamik MPS ile elde edilen MAR degerinin SPECT-MPS ile iyi korelasyon gosterdigini bildirmekle birlikte dusuk doz uygulamanin sayim istatistigini etkileyebilecegi ile ilgili cekinceler bulunmaktadir (49). Kardiyak CZT kameralarda detektor gorus alaninin klasik gama kameralara gore daha kucuk olmasi nedeniyle kalbin pozisyonlanmasinda zorluk yasanabilmektedir. Dinamik MPS'de kalbin gorus alani merkezine alinmadigi uygulamalarda sayim kaybi nedeniyle olusabilecek artefaktlar hatali sonuclara yol acabilmektedir (50). Bu nedenle cogu merkezde kalbin goruntu alani merkezine pozisyonlanmasi icin calisma oncesinde dusuk doz (35-60 MBq) radyofarmasotik verilmektedir (40). Farkli olarak dusuk doz BT'nin pozisyonlamada kullanilabilecegi gosterilmis ve BT goruntuleri ile atenuasyon duzeltmesinin kan akimi verilerinin dogrulugunu artirdigi bildirilmistir (8,32). Pozisyonlama sonrasi stres icin rutin farmakolojik ajan uygulamasindan sonra, istirahat goruntulerinde ise direkt olarak radyofarmasotigin kamera altinda enjeksiyonu ile oncelikle dinamik kan akimi goruntuleme (toplam sure: 6-12 dk.) sonrasinda ise rutin 45-60.dk SPECT-MPS goruntuleme yapilmaktadir (Sekil 3). Dinamik goruntulemede ozet olarak kisa dinamik goruntulerde (15-40 frame, 4,5-10 sn.) ventrikuler bosluktan miyokarda gecis, sonrasindaki uzun dinamik goruntulerde (4-6 frame, 30-120 sn.) miyokarttaki tutulum degerlendirilmektedir (32,51). Dinamik cekimler sirasinda frame basina dusen surenin kisa olmasi sayim kaybi ile yanlis sonuclara neden olabilirken fazla uzun olmasi miyokarda ilk gecisteki tutulumun kacirilmasina yol acabilir. Toplanilan tum dinamik MPS verileri farkli yazilim programlari ile (4DM SPECT, Flow Quant, QPet, MyoFlowQ) klasik MPS prosesinden daha uzun sureli karmasik bir proses isleminden gecirilmektedir. Elde edilen goruntuler uzerinde mitral kapak seviyesinde ya da LV santraline dikdortgen seklinde bir ilgi alani (region of interest - ROI) cizilerek MKA ve MAR degerleri miyokart segmentlerine ve vaskuler alanlara gore hesaplanir (32,39). ROI alani otomatik olarak belirlenebilecegi gibi manuel olarak da yapilabilmekle birlikte dogru yerlestirilmemesi halinde kan akimi sonuclarini onemli olcude etkileyebilir. Yakin tarihte yayinlanan bir calisma, ayni ya da farkli kisiler veri isleme islemini tekrar ettiginde MAR degerlerinde anlamli degisiklik olmadigini ancak stres ve rest MKA degerlerinin uygulayicidan bagimsiz olarak yaklasik %15-30 degistigini gostermistir (52). ROI disinda miyokardin ilgi alani icerinde olmasina ozen gosterilmesi, otomatik hareket duzeltmesi sonrasi her imajin gerekirse tek-tek manuel olarak duzeltilmesi gereklidir (53). Ozellikle RCA sahasi farmakolojik stres sonrasi gorulebilecek "upward creep" hareketi nedeniyle yanlis yorumlanabilir (54). Her ne kadar dinamik goruntuleme ilk dakikalarda yapilsa da zaman zaman Tc-99m MIBI MPS'de sik gorulen ekstrakardiyak tutulumlar yanlis pozitif/negatifliklere yol acabilmekte olup miyokart ilgi alanlari bu acidan kontrol edilmelidir (Sekil 4).

Proses islemi sirasinda kontrol edilmesi gereken bir diger nokta intravenoz yoldan verilen radyofarmasotik bolusunun yeterliligidir. Dinamik MPS'de ilk gecisin dogru hesaplanabilmesi icin radyofarmasotigin mumkunse proksimal venoz yapilardan otomatik enjeksiyon sistemleri ya da buyuk anjiyokat ile yuksek bolus seklinde verilmesi gerekmektedir (49). Proses ekraninda verilen radyofarmasotik piklerinin stres ve istirahat goruntulemede dar bir pik ile es zamanli olmasi enjeksiyon kalitesinin iyi oldugunu gostermekte olup piklerin genis ve gecikmeli gorulmesi bolusun yetersizligini isaret etmektedir. Bu hastalarda kan akimi verileri yorumlanmaya uygun degildir. Hipertansiyon veya tasikardi istirahat MKA'da artisa neden olabilir. Bu nedenle hastalarin dinamik MPS sirasindaki kan basinci ve kalp atim verileri proses esnasinda duzeltme icin kullanilmalidir. Anormal yuksek-dusuk MKA degerlerinde bolus yetersizligi, ROI hatasi, ekstrakardiyak aktivite gibi artefakt/teknik hatalar gozden gecirilmelidir (40,49).

Dinamik MPS verilerinin degerlendirilmesinde LV global olarak, vaskuler yapilar ve segmentlere gore ayri ayri incelenmelidir. MAR degeri en guvenilir parametre olarak tanimlanmakla birlikte literaturde yayinlanan calismalarda kullanilan protokollerin farkliligi nedeniyle MAR icin tanimlanan esik degerler oldukca degisken olup (1,26-2,66) su an icin her klinigin kendi esik degerlerini belirlemesi onerilmektedir (48). Klasik SPECT-MPS goruntuleri ve dinamik MPS verileri birlikte yorumlanmalidir. Dinamik MPS'nin klinik pratikte ozellikle mikrovaskuler hastalik ve uc damar hastaligi gibi dengeli iskemilerin tespitinde klasik MPS'ye katki saglayabilecegi gosterilmistir (51,55). MAR degeri KAR hakkinda dolayli yoldan fikir vermekte olup diffuz olarak azalan MAR durumunda FAR ve MRI/HMR verileri olmaksizin mikrovaskuler hastalik veya uc damar dengeli iskemiyi kesin olarak ayirt etmek mumkun olmamakla birlikte hom*ojen bir azalma mikrovaskuler hastaligi, heterojen bir azalma ise uc damar hastaligini dusundurur niteliktedir (Sekil 5) (49). Bunun disinda dinamik MPS verileri MPS'nin onemli dezavantajlarindan olan ekstrakardiyak aktiviteler, meme-diyafragma atenuasyonlari gibi yanlis yorumlanmaya neden olabilecek durumlarda, supheli pozitif/negatif hastalarin degerlendirilmesinde klasik MPS ile kombine edilerek tanisal dogrulugu artirmaktadir (Sekil 6) (48).

Dinamik MPS verileri KAH tanisinda onemli avantajlar saglamakla birlikte limitasyonlarini olusturan bolus enjeksiyon kalitesi, optimum pozisyonlama-goruntuleme, uzun sureli-komplike proses islemleri ve klasik MPS'ye ek olarak gereken dinamik MPS goruntuleme suresi, nedeniyle klinik is yukunu onemli olcude artirmaktadir. Ancak yeni yazilim programlari, otomatik enjeksiyon sistemleri gibi gelismeler ile bu limitasyonlarin kismen asilabilecegi ongorulmekte olup KAH tanisindaki onemli katkilari nedeniyle pratikte kullaniminin yayginlasmasi beklenmektedir (56).

Klinik Sonuclar (Tanisal Dogruluk ve Prognostik Degeri)

MKA calismalarinin temelini yuksek ekstraksiyon fraksiyon ozelligi olan PET ajanlari ile yapilan dinamik PET verileri olusturmaktadir. Ancak MKA icin gerekli PET ajanlarinin uygulanabildigi klinik sayisi 2021 yili verilerine gore yaklasik %6 ile sinirlidir (57). Tum dunyada yaygin olarak kullanilan ve co*k daha dusuk maliyetli Tc-99m bilesikleri ile CZT kameralarda kan akimi verileri edilebilmesiyle son yillarda dinamik MPS calismalarina ait umut verici calismalar bildirilmistir (48). Ilk yayinlanan calismalarda Dinamik MPS ile elde edilen kan akimi verileri siklikla MPS ile karsilastirilmis, MPS normal olan hastalarin global MAR degerinin daha yuksek oldugu (1,61 vs. 1,27; p=0,0002) ve perfuzyon defekti tanimlanan alanlarda MAR degerlerinin anlamli olarak azaldigi gosterilmistir (7). Bunun disinda SPECT ajanlari altin standart olarak kabul edilen O-15 [H.sub.2]O de dahil diger PET ajanlari ile karsilastirilmis, bu calismalarda genel olarak stres/istirahat MKA degerleri ile PET ajanlari arasinda farklilik izlenmekle birlikte ozellikle Tc-99m-MIBI ile hesaplanan MAR degerinin PET verileri ile iyi korelasyon gosterdigi ve cogunlukla anlamli farklilik olmadigi belirtilmistir (38,39). Dinamik MPS kan akim verilerinin PET ajanlari ile korelasyonun gosterilmesi disinda KAH tanisinin tespitindeki klinik etkinligi arastirilmis, ancak calismalar siklikla sinirli sayida hasta populasyonu ile yapilmistir. Bunlarin icerisinde en genis serilerden birinde 153 hasta verisi degerlendirilmis; global MAR ile FAR arasinda anlamli korelasyon oldugu (r=0,62, p=0,0076), FAR azaldikca global MAR degerinin de dustugu gosterilmistir (51). Az sayida hasta (n=23-125) ile yapilan bu calismalarin verileri Panjer ve ark.'nin (48) yakin tarihte yayinladigi toplam 421 hastadan olusan bir meta-analiz calismasinda incelenmistir. Meta-analiz sonucuna gore dinamik MPS kan akimi verilerinin KAH tespitinde duyarlilik ve ozgullugu %79 (%95 guven araligi: %73-85) ve %85 (%95 guven araligi: %74-92) olarak raporlanmistir. Yayinlanan bu meta-analiz calismasinda dikkati ceken onemli bir husus, dinamik MPS protokollerindeki farkliliklar yaninda korelasyon amaciyla referans alinan yontemlerin dinamik PET yerine siklikla invaziv anjiyografi verilerinden olusmasidir. Meta-analize dahil edilen dokuz calismadan birinde referans olarak O-15 [H.sub.2]O, digerinde N-13 N[H.sub.3] kullanilirken, geri kalan yedi calismada KAR'nin yalnizca makrosirkulasyon verisinden sorumlu FAR degerleri kullanilmistir. Ayrica tum calismalarda kullanilan farkli protokoller nedeniyle MAR degerleri icin farkli esik degerler (1,26-2,66) soz konusu olmakla birlikte dinamik MPS'nin KAH tespitinde yine de etkin bir tanisal tetkik oldugu gorulmektedir.

Dinamik SPECT kan akimi verileri MPS'nin tanisal anlamda en onemli limitasyonlarindan olan mikrovaskuler/diffuz hastalik ve sol ana damar/uc damar hastaliginin tespitinde onemli rol oynamaktadir. FAR degerleri normal olan ve azalmis KAR ve/veya artmis MRI degeri olan mikrovaskuler hastalik tanili 25 hastaya ait 32 koroner damarin degerlendirildigi bir calismada, mikrovaskuler hastalik sahalarinin tespitinde bolgesel dinamik SPECT MAR degerlerinin duyarlilik, ozgulluk, PPD, NPD ve dogrulugunun sirasiyla %87 (%47-99), %92 (%73-99), %78 (%47-93), %96 (%78-99) ve %91 (%75-98) oldugu bildirilmistir (55). Bu calisma, izole mikrovaskuler hastalik tespitinde ustunlugu gosterilmis olan MRI verilerini referans alan, dinamik SPECT MPS'nin yuksek tanisal dogrulugunu gosteren ilk literatur datasidir. Ancak hasta sayisinin az olmasi, calismada belirlenen MAR esik degeri (1,8) konusunda elestirilere yol acmis olup (56), bu konuda daha genis hasta sayisi ile daha guclu calismalar yapilmasi gerekmektedir. Klasik MPS'de bir diger sorun olan dengeli iskemi nedeniyle atlanabilen co*klu damar hastaligin tespitinde dinamik miyokardiyal SPECT'nin etkinligini destekleyen umut verici calismalar bulunmaktadir. Bu calismalardan birinde Shiraishi ve ark. (58) klasik MPS sonucu normal olarak raporlanan (toplam stres skoru <3) ancak cesitli klinik nedenlerle koroner anjiyografi yapilan 125 hastanin dinamik SPECT kan akimi sonuclari ile koroner anjiyografi sonuclarini karsilastirmistir. Bu calismada referans olarak kullanilan koroner anjiyografide, ana koronerde [greater than or equal to]%50 darlik, koroner dallarinda [greater than or equal to]%70 ve/veya koroner dallarda FAR degerinin [less than or equal to]0,8 olmasi KAH acisindan anlamli kabul edilmis, hastalarin %62,4'unde klasik MPS normal olmasina ragmen en az bir damarda KAH tespit edilmistir. Dinamik SPECT MPS verileri incelendiginde, global MAR degerlerinin normal hastalarda anlamli olarak yuksek oldugu gosterilmis (MAR: 2,85 vs. 2,19) ve MAR'nin patolojik koroner arter sayisi ile orantili olarak azaldigi bildirilmistir (MAR- tek damar: 1,98; iki damar: 1,98; uc damar: 1,76). Benzer sekilde Miyagawa ve ark. (51) uc damar hastaligi olanlarin MAR degerlerinin diger hastalara gore anlamli olarak dusuk oldugunu belirtmistir (MAR- 0-2 damar: 1,49; 3 damar: 1,18).

KAH'deki yuksek morbidite ve mortalite goz onune alindiginda klinik anlamli KAH'nin erken tespiti oldukca onem tasimaktadir. Riskli hastalarin tespitinde hastalarin yas, cinsiyet, genetik, diyabet ve hiperlipidemi varligi gibi faktorlerin disinda koroner arterlerin anjiyografik bulgularinin puanlanarak degerlendirildigi farkli skorlama sistemleri (Syntax I-II-III, Gensini, SCORE) kullanilmaktadir (59,60,61,62). Bu yontemlerden en sik kullanilan Syntax II skor degerleri dinamik SPECT MPS sonuclari ile karsilastirildiginda, Syntax skorlari ile MAR degerleri arasinda anlamli negatif korelasyon gosterilmis (r=0,567) ve Syntax skoru yukseldikce MAR degerlerinin azaldigi belirtilmistir (51). Benzer bir calismada dinamik SPECT MPS verileri prospektif olarak degerlendirilmis ve Avrupa Kardiyoloji Dernegi'nin yayinladigi on yillik kardiyak olum riskini tespit etmede kullanilan uc puanli SCORE sistemi ile kan akimi verileri ve koroner arter skorlari karsilastirilmistir (63). MAR degerlerinin SCORE gruplari ile arasinda anlamli negatif korelasyon bulundugu ve MAR degerlerinin yuksek ve co*k yuksek riskli hasta grubunda anlamli olarak azaldigi gosterilirken koroner arter skorlari ile SCORE gruplari arasinda anlamli farklilik bulunmamistir. Ote yandan MAR degerlerinin koroner arter skoru yuksek hastalarda anlamli olarak azaldigi bildirilmistir. Dinamik SPECT MPS verilerinin prognostik onemi gosteren bir diger calismada, koroner anjiyografide orta derecede darligi bulunan ([greater than or equal to]%50 ve [less than or equal to]%80) hastalar prospektif olarak incelenmis, bu hastalara angjiyografi ile es zamanli (<3 ay) yapilan dinamik MPS SPECT verilerinin major kardiyak olay tespitindeki prognostik rolu arastirilmistir (64). Toplam 119 hastanin yaklasik 4 yillik medyan takibi sirasinda hastalarin %15'inde kardiyak olay gerceklesirken, kardiyak olay gelisen hastalarin global MAR degerinin diger hastalara gore anlamli olarak dusuk oldugu bildirilmistir (1,70 vs. 2,07, p=0,034). Stres MKA degerlerinin de kardiyak olay gelisen grupta nispeten daha dusuk oldugu gosterilmekle birlikte istatiksel olarak anlamli farklilik saptanmamistir (1,64 vs. 1,92, p=0,054). Ayrica MAR degeri esik deger 2,0'in altinda oldugunda hastalarin kardiyak olay gecirme ihtimalinin yaklasik 8 kat arttigi belirtilmistir. Sonuc olarak dinamik SPECT MPS verilerinin KAH acisindan riskli hastalarin tespitinde onemli prognostik rolu oldugu gorulmektedir.

Sonuc olarak dinamik MPS SPECT, gelisen CZT kardiyak kamera teknolojisi ile PET ajanlarina alternatif olarak MKA'nin degerlendirilmesinde etkin bir yontem olarak gorulmektedir. Klasik MPS goruntuleri ile kombine edildiginde MPS'nin tanisal duyarlilik ve ozgullugunu artirarak KAH'nin tani ve tedavi yonetiminde katki saglayabilecegi ve KAH prognozunun belirlenmesinde yol gosterici olabilecegi ongorulmekle birlikte klinik pratikte uygulama ve degerlendirmenin standardizasyonu acisindan kanit seviyesi yuksek calismalar gerekmektedir.

Dinamik Miyokardiyal Perfuzyon Goruntuleme (PET)

Kardiyak PET perfuzyon goruntuleme yuksek goruntu kalitesi nedeniyle standart SPECT goruntulemeye ustun bir yontemdir. SPECT'ye gore en onemli avantajlari daha uygun radyonuklit kinetigi, daha iyi sayim istatistigi ve daha dogru atenuasyon duzeltmesi olarak siralanabilir (65). Her ne kadar bu duzeltme teknigi SPECT goruntuleme icin tanisal dogrulugu artirmak amacli giderek daha fazla kullanilsa da beraberinde artefaktlara yol acabilmesi olumsuz tarafini olusturmaktadir (66). PET'in yuksek uzaysal rezolusyonu (4-7 mm) SPECT ile karsilastirildiginda (12-15 mm) kucuk perfuzyon defektlerini saptayabilmektedir. Uzaysal cozunurluk yani sira zamansal cozunurluk de PET lehine olup, perfuzyonun mutlak miktarinin belirlenmesine olanak tanimaktadir (67). Standart PET perfuzyon goruntuleme ile kalitatif miyokart perfuzyon goruntuleri yaninda kantitatif kan akimi ve akim rezervi degerlendirilebilir (68,69,70,71). PET perfuzyon goruntulemesi ve kantitatif MKA normal olan hastalarda hemodinamik acidan anlamli KAH (dengeli iskemi) gorulme ihtimali son derece dusuktur. Ayrica normal veya anormal perfuzyona eslik eden anormal MKA daha yuksek kardiyak olum orani ile iliskilendirilmistir (72). PET goruntulemenin diger bir avantaji radyasyon dozunun dusuk olmasi ve PET perfuzyon nuklidlerinin kisa yari omru nedeniyle tek seansta rest ve stres goruntulemenin yapilabilmesidir. Tum bu avantajlarina ragmen PET goruntuleme icin temel sinirlayici, perfuzyon radyonuklitlerine ulasim icin hastane ici siklotron veya jenerator sistemlerinin gerekliligidir.

Radyofarmasotikler

Miyokart perfuzyonunun degerlendirilmesi icin en sik kullanilan PET radyonuklitleri Rubidyum-82 (Rb-82), Azot-13 amonyum (N-13 N[H.sub.3]) ve Oksijen-15 su (O-15 [H.sub.2]O) dur (68). Rb-82 jenerator urunu olup, N-13 N[H.sub.3] ve O-15 [H.sub.2]O siklotronda uretilen kisa yari omurlu radyofarmasotiklerdir. Faz 3 calismalari devam eden ve yakin gelecekte FDA onayi almasi beklenen Flor-18 Flurpiridaz (F-18 flurpiridaz) ise uygun fiziksel ozellikleri ve merkezi dagim imkani nedeniyle umut vaat eden bir PET radyofarmasotigidir (73,74,75). Mutlak MKA icin en ideal PET radyofarmasotigi ilk gecis ekstraksiyonu %100 olan O-15 [H.sub.2]O olup, bunu sirasiyla F-18 flurpiridaz, N-13 N[H.sub.3] ve Rb-82 takip eder. Rb-82 ve N-13 N[H.sub.3] FDA tarafindan onayli olup, rutin klinik kullanimi mevcuttur. Rb-82 Kuzey Amerika'da en sik kullanilan PET perfuzyon radyonuklididir. O-15 [H.sub.2]O ise agirlikli olarak arastirma calismalarinda kantitatif MKA degerlendirilmesi icin kullanilir. Rb-82, 76 saniye gibi oldukca kisa yari omre sahip bir katyondur ve Stronsyum-82'nin (Sr-82) (t1/2:25,5 gun) bozunmasi ile olusur. Bunun icin Sr-82/Rb-82 jeneratoru kullanilir. Bir potasyum analogu olan Rb-82, miyositlere Na+/K+ATP az araciligiyla aktif transport ile alinir ve uptake'i kan akimina baglidir (76). Ektraksiyonu diger PET perfuzyon ajanlarindan daha dusuk olmakla birlikte (%65), yaygin olarak kullanilan SPECT ajanlari (Tc-99m sestamibi) kadardir. SPECT radyonuklidleri ile karsilastirildiginda (t1/2:6 saat) 76 saniye gibi oldukca kisa yari omur nedeniyle 25 dakika gibi kisa sure icerisinde istirahat ve stres goruntuleme tamamlanabilmektedir. Rb-82 ile radyasyon maruziyeti 2-4 mSv olup Tc-99m isaretli SPECT radyofarmasotiklerine gore (8-12 mSv) oldukca dusuktur. Tum bu avantajlarina ragmen, co*k kisa yari omru nedeniyle enjeksiyon sonrasi 2. dakikada goruntulemeye baslama gerekliligi egzersiz protokolu kullanimini sinirlamaktadir. Bu nedenle farmakolojik stres uygulamasi tercih edilir. N-13 N[H.sub.3] bir siklotron urunudur ve suyun proton bombardimani ile elde edilir. Dunyada birco*k merkezde miyokart perfuzyon goruntuleme icin kullanilir. N-13 N[H.sub.3], yuksek kalitede kalitatif PET goruntuleri elde edilebilmesinin yani sira kantitatif bolgesel kan akimi olcumu icin de avantajli ozelliklere sahiptir. Miyositlere pasif difuzyon ile alinir ve ardindan glutamin sentetaz enzimi ile N-13 glutamin'e donusur. Ilk gecis ekstraksiyonu yaklasik %82 olup kantitatif kan akimi calismalari icin co*k uygundur. On dakikalik yari omru, Rb-82'nin aksine farmakolojik veya egzersiz stres uygulamasina imkan tanir. Tipik rest/stres N-13 N[H.sub.3] protokolu icin radyasyon maruziyeti yaklasik 5-8 mSv'dir. En onemli sinirliligi hastane ici siklotron gerekliligidir. Bir diger PET radyofarmasotigi olan O-15 [H.sub.2]O, farkli nukleer reaksiyon metodlari ile siklotrondan elde edilir. Serbestce diffuze olabilen bir radyonuklit oldugundan miyokartta birikim gostermeksizin, kan havuzu ve doku arasinda hizlica dengeye ulasir ve bolgesel ve global MKA'nin yuksek dogrulukta non-invazif olarak olcumunu saglar. Oldukca kisa yari omru suresince (t1/2:123 saniye) kan havuzu aktivitesi devam eder ve dokudaki dusuk goruntu kalitesi ve oldukca dusuk tanisal degeri nedeniyle O-15 [H.sub.2]O'nun bolgesel perfuzyonun kalitatif degerlendirilmesinde kullanimi onerilmez. Tanisal goruntulemenin eksik olmasi nedeniyle KAH icin kalitatif goruntuleme yapilan hemen tum calismalarda Rb-82 veya N[H.sub.3] kullanilmaktadir. Bununla birlikte, kantitatif akim degerlerinin grafiksel gosterimine dayanan goruntuler ile klinik pratikte kullanimi etkin hale getirilmeye calisilmaktadir (77,78). F-18 flurpiridaz, mitokondriyal kompleks-1'in (MC-1) guclu bir inhibitorudur. Miyokarttaki yuksek ilk gecis ekstraksiyonu (%94) nedeniyle miyokart perfuzyon goruntuleme ajani olarak kullanilir. Faz-1 ve faz-2 calisma sonuclarinda goruntu kalitesi mukemmel olup, bilinen veya supheli KAH hastalarinda faz-3 klinik calismalar devam etmektedir. Yuz on dakikalik yari omru nedeniyle hem egzersiz hem de farmakolojik stres uygulamalari yapilabildigi gibi uretildikten sonra farkli merkezlere dagitilabilmesi nedeniyle PET perfuzyon goruntuleme acisindan umut vaat etmektedir (72). PET radyofarmasotikleri ile goruntulemede cekim kalitesini etkileyen faktorlerden birisi pozitronun enerjisi ve dolayisiyla anhilasyon oncesi dokuda katettigi mesafedir. Yuksek enerjili pozitronlar dokuda daha fazla ilerleyecegi icin dusuk enerjili pozitronlara kiyasla uzaysal rezolusyonu azalir. Bu nedenle, goruntu rezolusyonu Rb-82'den O-15 [H.sub.2]O, N-13 N[H.sub.3] ve F-18 flurpiridaz'a dogru gittikce artacaktir (maksimum pozitron enerjileri sirasiyla Rb-82:3356 keV, O-15:1732 keV, N-13:1198 keV, F-18:634keV). Dahasi, fiziksel yari omur akuzisyon suresi ve dolayisiyla sayim istatistigini belirler. Oldukca kisa yari omurlu Rb-82 ve O-15 [H.sub.2]O ile kiyaslandiginda N-13 N[H.sub.3] ve ozellikle F-18 flurpiridaz ile goruntu kalitesini artiran, tatmin edici sayim istatistikleri elde edilene kadar cekime devam edilebilir. Tum bu faktorler goz onunde bulunduruldugunda, uzun yari omru ve dusuk pozitron mesafesi dikkate alindiginda F-18 flurpiridaz en yuksek goruntu kalitesine sahip iken, ultra kisa yari omru ve yuksek pozitron mesafesi nedeniyle Rb-82 nispeten zayif goruntu kalitesine neden olur. PET radyofarmasotiklerinin baslica ozellikleri Tablo 2'de ozetlenmistir.

Goruntuleme Prensipleri

Hasta hazirligi SPECT perfuzyon goruntulemeye benzer. En az 6 saat aclik yaninda kafein urunlerinin en az 12 saat ve ksantin iceren ilaclarin en az 48 saat onceden kesilmesi gerekir. Dipiridamol kullanim oykusu varsa stres uygulamasindan 24 saat once birakilmis olmalidir. Hasta PET kamerada sirtustu yatarken kollar basin uzerinde pozisyonlanir. Mumkunse hastanin kollarini destekleyici aparatlarin kullanilmasi, hastanin kooperasyonu ve uygulama sirasinda hareketinin engellenmesi amaciyla onerilir. Kan basinci ve ekokardiyografi degisikliklerinin takibi icin hasta mutlaka monitorize edilmelidir. Hem rest hem de stres fazinda ilk olarak topogram-BT goruntuleri alinarak kalp ilgi alani icerisine sokulur. Ardindan bu alandan kontrastsiz dusuk doz transmisyon-BT goruntuleri alinir ve hasta pozisyonu degistirilmeden rest goruntuleme ise istirahat halinde bolus halinde radyofarmasotik enjeksiyonunu takiben liste-modu dinamik goruntuler baslatilir. Eger stres goruntuleme yapilacak ise yine topogram-BT ve normal nefes altinda dusuk doz transmisyon-BT goruntuleme yapildiktan sonra farmakolojik stres amaciyla i.v. dipiridamol veya adenozin kullanilir. Her iki ajan icin stres protokolu SPECT ile benzerdir. Ornegin; adenozin infuzyonunun 3 dakikasinda radyofarmasotik enjekte edilerek liste-modu dinamik goruntuleme baslatilir. Liste-modu akuzisyonundan, hem istirahat hem de stres icin uc farkli rekonstrukte edilmis veri seti; statik (non-gated), gated ve dinamik PET verileri, elde edilir. Kullanilan radyofarmasotik ve tercih edilen protokole gore degismekle birlikte O-15 icin ortalama 4 dk, N-13 icin ortalama 10 dk ve Rb-82 icin ortalama 6 dk'da istirahat ya da stres asamalarina ait goruntuleme tamamlanir (79). Oncelikle istirahat goruntuleme yapilir ve ardindan farmakolojik stres sonrasi stres PET perfuzyon goruntuleme tamamlanir. Rb-82 ve O-15'in yari omrunun co*k kisa olmasi nedeniyle beklemeksizin stres asamasina gecilebilir. N-13'un nisbeten uzun yari omru nedeniyle arada beklemek (en az 30 dakika) ya da duzeltme faktoru kullanmak gerekir (Sekil 7).

PET perfuzyon goruntulerini degerlendirmeye baslamadan once BT goruntuleri ile PET goruntulerinin ust uste hizali olup olmadigi kontrol edilmelidir. Hasta hareketi ya da solunum hareketine bagli yanlis hizalanma goruntulerin yanlis yorumlanmasina yol acar (Sekil 8). Bu nedenle BT ve PET goruntuleri her zaman kontrol edilmeli ve rekonstruksiyon oncesinde yanlis hizalama duzeltilmelidir. Metal artefaktlar da rekonstruksiyon icin zorluk olusturabilir. Bunu giderebilmek icin cesitli metal artefakt azaltma yontemleri mevcuttur. Ardindan eslik eden BT patolojik ek bulgular acisindan kontrol edilmelidir. Atenuasyon duzeltmesi ve rekonstruksiyon ardindan, miyokart goruntuleri SPECT goruntulemede siklikla yapildigi gibi miyokart ekseni boyunca reoryante edilmelidir. PET perfuzyon goruntuleri, SPECT'e benzer sekilde, oncelikle gorsel olarak degerlendirilir. Stres ve istirahat altindaki radyoaktivite dagilimi genellikle defektin lokalizasyonu, yayginligi ve siddetine gore 5 puanli derecelendirme sistemine gore 17 segmentte skorlanir (0: normal; 1: hafif defekt, 2: orta duzeyde defekt, 3: siddetli defekt, 4: uptake yok). Bu skorlar istirahat (toplam rest skoru) ve stres (toplam stres skoru: TSS) durumlari icin toplanirken, fark skoru (toplam fark skoru) iskemiyi saptamak icin kullanilir. En yaygin kabul goren esik deger TSS [greater than or equal to]4 olmasini anormal olarak kabul etmektedir (80). Ancak daha kisitlayici farkli esikler de onerilmistir (81,82).

SPECT MPS'de oldugu gibi cogu program non-gated statik PET goruntuler ile gated PET goruntuleri de isler ve degerlendirilmesine imkan tanir. Buna gore LV hacimleri ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesaplanir. Gated goruntulerin gorsel olarak goruntulenmesi, bolgesel LV duvar hareketinin degerlendirilmesine olanak tanir. Hareket ve kalinlasma polar haritalariyla birlikte diyasyol sonu ve sistol sonu perfuzyon polar haritalari elde edilebilir. Stres ve rest LVEF'de stres lehine %5'lik artis ciddi KAH'yi dislamak icin co*k yuksek bir negatif ongoru degerine sahip iken, %5'lik azalma ciddi KAH icin co*k yuksek bir pozitif ongoru degerine sahiptir (83). PET perfuzyon goruntuleme ile rolatif uptake goruntuleri yaninda, dinamik goruntuleme araciligiyla gercek kantitatif degerlendirme de yapilir (Sekil 9). Bunun icin dinamik goruntuleme sirasinda elde edilen zaman-aktivite egrilerinden

otomatik yazilim programlari araciligiyla kan akimi icin gercek kantitatif parametreler olan MKA ve MAR (mL/dk/g) hesaplanir (84,85). MKA, miyokardiyal kan akimi miktarinin mutlak degerler ile olcumudur ve KAH tanisinda perfuzyon goruntulemenin duyarliligini artirir. Tanisal ve prognostik MKA ve MAR olcumleri metodolojik, teknik, biyolojik ve patofizyolojik birco*k faktorden etkilenebilir. Kritik metodolojik faktorler arasinda kullanilan radyonuklid ve farmakolojik stres ajani yer alir. Normal akim degerleri yas, cinsiyet, genetik varyasyonlar ve hormonal siklus gibi birco*k biyolojik faktorden de etkilenir. Bu nedenle normal hiperemik MKA ve MAR icin tek bir evrensel esik deger belirlemek guctur. Hem Rb-82 hem de N-13 NH3 icin istirahat MKA 0,20 mL/gr/dk olarak bildirilmistir (86). Hiperemik MKA icin yaygin kullanilan farmakolojik stress ajanlari (adenozin ve dipiridamol) icin tekrarlanabilirlik benzer bulunmustur. Cogu klinik merkez, KAH'yi tanimlamak icin hiperemik MKA icin <1,7 ile 2,3 mL/g/dk arasinda ve MAR icin <2,0 mL/g/dk'yi esik deger olarak kullanmaktadir (86). KAH'nin tanimlanmasi icin <2,0 MAR esigi invaziv ve non-invaziv kardiyak goruntuleme yontemlerinde evrensel olarak uygulanir (Tablo 3). Ozellikle MAR'nin <1,7 veya <1,5 olmasinin major kardiyovaskuler olaylar icin yuksek risk ile iliskili oldugu bildirilmistir (86). Bu nedenle, <2,0 degerindeki anormal MAR, KAH'yi guvenilir bir sekilde tanimlayabilse de, <1,7 olmasi klinik acidan daha anlamli prognostik bilgi saglayabilir (71,87).

Klinik Sonuclar (Tanisal Dogruluk ve Prognostik Degeri)

KAH'nin saptanmasinda PET perfuzyon goruntulemenin tanisal dogrulugunu arastiran calismalarin cogunlugu, Rb-82 ve N-13 N[H.sub.3]'un statik goruntuleriyle gerceklestirilmistir. Calisma sonuclari PET kullanilarak yapilan perfuzyon goruntulemenin SPECT ile karsilastirildiginda en yuksek tanisal dogruluga sahip oldugunu gostermistir (88,89,90). Bateman ve ark.'nin (91) PET ve SPECT'i karsilastirdigi calismada, %70 darlik icin PET ve SPECT'in tani dogrulugu sirasiyla %89'a karsin %79 (p=0,03) ve %50 darlik icin %87'e karsin %71 (p=0,003) bulunmustur. Meta-analizlerde PET'in duyarliligi ve ozgullugu genel olarak sirasiyla %84-93 ve %81-88 arasinda degismekte olup, calismalarin cogu FAR'siz invaziv koroner anjiyografi ile karsilastirildigindan uygun bir referans standarttan yoksun oldugu da goz onunde bulundurulmalidir. Kantitatif perfuzyon goruntuleme ile yapilan degerlendirmeler ozellikle tipik hasta gruplarinda niceliksel degerlendirmenin kalitatif degerlendirmeye ustun oldugunu gostermistir (92,93,94,95,96). Kantitatif degerlendirmeden en fazla yararlanabilecek hasta gruplari arasinda birincisi; KAH icin cesitli risk faktorleri tasiyan endotel disfonksiyonu olan subklinik olgular, ikincisi; dengeli uc damar hastaligi olan hastalar ve ucuncusu; koroner arterlerinde obstruksiyon olmaksizin anjina ve dispnesi olan mikrovaskuler disfonksiyonlu hastalar olarak siralanabilir (94,97). Mutlak kan akimi olcumu, dengeli co*k damar hastaligina ya da mikrovaskuler hastaliga bagli ayirt edilemeyen perfuzyon farkini ortaya cikarabilmektedir. Calismalardan elde edilen ilginc bulgu da farmakolojik stres altinda olculen hiperemik MKA'nin obstruktif KAH tanisi koymada KAR'den daha iyi performans gostermesidir, bu da tek basina stres protokolunun potansiyelini ortaya koymaktadir (98,99,100). Bu calismalarin 330 hastayi iceren en buyugunde, hiperemik MKA ve KAR icin sirasiyla duyarlik, ozgulluk ve dogruluk %89, %84 ve %86'ya karsin %86, %72 ve %78 olarak hesaplanmistir (98).

PET perfuzyon defektlerinin siddeti ve yayginliginin geleneksel kardiyovaskuler risk faktorlerinin otesinde guclu bir prognostik bilgi tasidigi gosterilmistir (101,102). Herzog ve ark.'nin (103) 1432 hastayi iceren Rb-82 PET calismasinda iskemi saptanmayan olgularda yillik kardiyak olay riski %0,7 iken, >%20 iskemi saptanan olgularda risk %11 olarak hesaplanmistir. Yas, cinsiyet, diyabet gibi risk faktorleri ile birlikte degerlendirildiginde ise PET perfuzyon goruntulemesi patolojik olan hastalarda normal olanlara gore kardiyak olum icin riskin 5 kat arttigi bildirilmistir (101). Kantitatif degerlendirme yapilabilmesi PET'in prognostik onemini daha da artirmaktadir. Ziadi ve ark. (104) TSS ve MAR'e gore hastalari 4 grupta incelemis; grup I normal TSS (<4) ve normal MAR (>2), grup II normal TSS, anormal MAR (<2), grup III anormal TSS ([greater than or equal to]4) ve normal MAR (<2), grup IV anormal TSS ([greater than or equal to]4) ve azalmis MAR'den (<2) olusmustur. MAR'yi (<2) azalmis olan hastalarin MAR <2 olanlara gore kardiyak olum ve miyokardiyal enfarktus oranlarinin yuksek oldugu saptanmistir [I: %1,3 vs II: %2 (p=0,029); III: %1,1 vs IV: %11,4 (p=0,05)]. Sonuc olarak, TSS ve diger klinik parametreler ne olursa olsun, MAR'nin kardiyak olaylar icin bagimsiz bir belirtec oldugu bildirilmistir. Genis hasta sayili (2783) bir baska calismada normal MAR ile karsilastirildiginda dusuk MAR (<1,5) icin kardiyak olum riskinin 16 kat, orta duzeyde azalmis MAR (1,5-2,0) icin 5,7 kat arttigi saptanmistir (105).

Sonuc

Sonuc olarak, PET perfuzyon goruntuleme SPECT ile karsilastirildiginda daha dusuk radyasyon maruziyeti ile daha yuksek goruntu kalitesi ve tanisal dogruluk saglar. Modern PET/BT kameralar ve uygun PET radyofarmasotikleri ile tek bir seansta goruntuleme yapma imkani sunar. Kantitatif degerlendirme ile kan akimi olcumu hem tanisal dogrulugu hem de major kardiyak olaylar icin ongoruyu artirir. Bununla birlikte, pahali olmasi ve hastane ici siklotron ya da jenerator gereksinimi nedeniyle PET perfuzyon goruntulemeye ulasim guctur. Bu nedenle PET'in klinik kullanimini destekleyen kanitlar nisbeten sinirlidir.

Kaynaklar

(1.) Al Badarin FJ, Malhotra S. Diagnosis and Prognosis of Coronary Artery Disease with SPECT and PET. Curr Cardiol Rep 2019;21:57.

(2.) Taqueti VR, Di Carli MF. Radionuclide myocardial perfusion imaging for the evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease in the era of multimodality cardiovascular imaging. Prog Cardiovasc Dis 2015;57:644-653.

(3.) Berman DS, Kang X, Slomka PJ, et al. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease. J Nucl Cardiol 2007;14:521-528.

(4.) Ghadri JR, Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, et al. Very high coronary calcium score unmasks obstructive coronary artery disease in patients with normal SPECT MPI. Heart 2011;97:998-1003.

(5.) Ziadi MC. Myocardial flow reserve (MFR) with positron emission tomography (PET)/computed tomography (CT): clinical impact in diagnosis and prognosis. Cardiovasc Diagn Ther 2017;7:206-218.

(6.) Dorbala S, Di Carli MF. Cardiac PET perfusion: prognosis, risk stratification, and clinical management. Semin Nucl Med 2014;44:344-357.

(7.) Ben-Haim S, Murthy VL, Breault C, et al. Quantification of myocardial perfusion reserve using dynamic SPECT imaging in humans: a feasibility study. J Nucl Med 2013;54:873-879.

(8.) Giubbini R, Bertoli M, Durmo R, et al. Comparison between [N.sup.13]N[H.sub.3]-PET and [.sup.99m]Tc-Tetrofosmin-CZT SPECT in the evaluation of absolute myocardial blood flow and flow reserve. J Nucl Cardiol 2021;28:1906-1918.

(9.) Otaki Y, Manabe O, Miller RJ, et al. Quantification of myocardial blood flow by CZT-SPECT with motion correction and comparison with [.sup.15]O-water PET. J Nucl Cardiol 2021;28:1477-1486.

(10.) Liga R, Neglia D, Kusch A, Favilli B, Giorgetti A, Gimelli A. Prognostic Role of Dynamic CZT Imaging in CAD Patients: Interaction Between Absolute Flow and CAD Burden. JACC Cardiovasc Imaging 2022;15:540-542.

(11.) Loukas M, Groat C, Khangura R, Owens DG, Anderson RH. The normal and abnormal anatomy of the coronary arteries. Clin Anat 2009;22:114-128.

(12.) Schelbert HR. Anatomy and physiology of coronary blood flow. J Nucl Cardiol 2010;17:545-554.

(13.) Camici PG, d'Amati G, Rimoldi O. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Nat Rev Cardiol 2015;12:48-62.

(14.) Gdowski MA, Murthy VL, Doering M, Monroy-Gonzalez AG, Slart R, Brown DL. Association of Isolated Coronary Microvascular Dysfunction With Mortality and Major Adverse Cardiac Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Aggregate Data. J Am Heart Assoc 2020;9:e014954.

(15.) Pries AR, Reglin B. Coronary microcirculatory pathophysiology: can we afford it to remain a black box? Eur Heart J 2017;38:478-488.

(16.) Fearon WF, Kobayashi Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e005361.

(17.) Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213-224.

(18.) van Nunen LX, Zimmermann FM, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME): 5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1853-1860.

(19.) Kelshiker MA, Seligman H, Howard JP, et al. Coronary flow reserve and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2022;43:1582-1593.

(20.) Toth GG, Toth B, Johnson NP, et al. Revascularization decisions in patients with stable angina and intermediate lesions: results of the international survey on interventional strategy. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:751-759.

(21.) Siebes M, Chamuleau SA, Meuwissen M, Piek JJ, Spaan JA. Influence of hemodynamic conditions on fractional flow reserve: parametric analysis of underlying model. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283:H1462-H1470.

(22.) Ong P, Safdar B, Seitz A, Hubert A, Beltrame JF, Prescott E. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovasc Res 2020;116:841-855.

(23.) Fearon WF, Balsam LB, Farouque HO, et al. Novel index for invasively assessing the coronary microcirculation. Circulation 2003;107:3129-3132.

(24.) Meuwissen M, Chamuleau SA, Siebes M, et al. Role of variability in microvascular resistance on fractional flow reserve and coronary blood flow velocity reserve in intermediate coronary lesions. Circulation 2001;103:184-187.

(25.) Layland J, Nerlekar N, Palmer S, Berry C, Oldroyd K. Invasive assessment of the coronary microcirculation in the catheter laboratory. Int J Cardiol 2015;199:141-149.

(26.) de Waard GA, Fahrni G, de Wit D, et al. Hyperaemic microvascular resistance predicts clinical outcome and microvascular injury after myocardial infarction. Heart 2018;104:127-134.

(27.) Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of coronary CT angiography, SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease determined by fractional flow reserve. JAMA Cardiol 2017;2:1100-1107.

(28.) Liga R, Vontobel J, Rovai D, et al. Multicentre multi-device hybrid imaging study of coronary artery disease: results from the EValuation of INtegrated Cardiac Imaging for the Detection and Characterization of Ischaemic Heart Disease (EVINCI) hybrid imaging population. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:951-960.

(29.) Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-447.

(30.) Writing Committee Members; Gulati M, Levy PD, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;78:e187-e285.

(31.) Gimelli A, Liga R, Duce V, Kusch A, Clemente A, Marzullo P. Accuracy of myocardial perfusion imaging in detecting multivessel coronary artery disease: A cardiac CZT study. J Nucl Cardiol 2017;24:687-695.

(32.) Zavadovsky KV, Mochula AV, Boshchenko AA, et al. Absolute myocardial blood flows derived by dynamic CZT scan vs invasive fractional flow reserve: Correlation and accuracy. J Nucl Cardiol 2021;28:249-259.

(33.) Acampa W, Assante R, Mannarino T, et al. Low-dose dynamic myocardial perfusion imaging by CZT-SPECT in the identification of obstructive coronary artery disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020;47:1705-1712.

(34.) Danad I, Uusitalo V, Kero T, et al. Quantitative assessment of myocardial perfusion in the detection of significant coronary artery disease: cutoff values and diagnostic accuracy of quantitative [15O] H2O PET imaging. J Am Coll Cardiol 2014;64:1464-1475.

(35.) Jain D, Wackers FJ, Mattera J, McMahon M, Sinusas AJ, Zaret BL. Biokinetics of technetium-99m-tetrofosmin: myocardial perfusion imaging agent: implications for a one-day imaging protocol. J Nucl Med 1993;34:1254-1259.

(36.) Wackers FJ, Berman DS, Maddahi J, et al. Technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile: human biodistribution, dosimetry, safety and preliminary comparison to thallium-201 for myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1989;30:301-311.

(37.) Da Silva AJ, Tang HR, Wong KH, Wu MC, Dae MW, Hasegawa BH. Absolute quantification of regional myocardial uptake of 99mTc-sestamibi with SPECT: experimental validation in a porcine model. J Nucl Med 2001;42:772-779.

(38.) Nkoulou R, Fuchs TA, Pazhenkottil AP, et al. Absolute myocardial blood flow and flow reserve assessed by gated SPECT with cadmium--zinc--telluride detectors using 99mTc-tetrofosmin: Head-to-head comparison with 13N-ammonia PET. J Nucl Med 2016;57:1887-1892.

(39.) Agostini D, Roule V, Nganoa C, et al. First validation of myocardial flow reserve assessed by dynamic [.sup.99m]Tc-sestamibi CZT-SPECT camera: head to head comparison with [.sup.15]O-water PET and fractional flow reserve in patients with suspected coronary artery disease. The WATERDAY study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018;45:1079-1090.

(40.) Zavadovsky KV, Mochula AV, Maltseva AN, et al. The current status of CZT SPECT myocardial blood flow and reserve assessment: Tips and tricks. J Nucl Cardiol 2022;29:3137-3151.

(41.) Ko KY, Ko CL, Lee CM, et al. Myocardial Flow Assessment After Heart Transplantation Using Dynamic Cadmium-Zinc-Telluride Single-Photon Emission Computed Tomography With [.sup.201]Tl and [.sup.99m]Tc Tracers and Validated by [.sup.13]N-N[H.sub.3] Positron Emission Tomography. Circ Cardiovasc Imaging 2023;16:e015034.

(42.) Dahlberg ST, Gilmore MP, Leppo JA. Interaction of technetium 99m-labeled teboroxime with red blood cells reduces the compound's extraction and increases apparent cardiac washout. J Nucl Cardiol 1994;1:270-279.

(43.) Liu M, Liu S. [.sup.99m]Tc-3Cboroxime: a novel [.sup.99m]Tc(iii) complex [[.sup.99m]TcCl(CDO)[(CDOH).sub.2]B-3C] (CDO[H.sub.2] = cyclohexanedione dioxime; 3C-B[(OH).sub.2] = 3-(carbamoylphenyl)boronic acid) with high heart uptake and long myocardial retention. Dalton Trans 2017;46:14509-14518.

(44.) Boschi A, Uccelli L, Marvelli L, Cittanti C, Giganti M, Martini P. Technetium-99m radiopharmaceuticals for ideal myocardial perfusion imaging: Lost and found opportunities. Molecules 2022;27:1188.

(45.) Gambhir SS, Berman DS, Ziffer J, et al. A novel high-sensitivity rapid-acquisition single-photon cardiac imaging camera. J Nucl Med 2009;50:635-643.

(46.) Bocher M, Blevis IM, Tsukerman L, Shrem Y, Kovalski G, Volokh L. A fast cardiac gamma camera with dynamic SPECT capabilities: design, system validation and future potential. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:1887-1902.

(47.) Imbert L, Poussier S, Franken PR, et al. Compared performance of high-sensitivity cameras dedicated to myocardial perfusion SPECT: a comprehensive analysis of phantom and human images. J Nucl Med 2012;53:1897-1903.

(48.) Panjer M, Dobrolinska M, Wagenaar NRL, Slart RHJA. Diagnostic accuracy of dynamic CZT-SPECT in coronary artery disease. A systematic review and meta-analysis. J Nucl Cardiol 2022;29:1686-1697.

(49.) Mallet F, Poitrasson-Riviere A, Mariano-Goulart D, Agostini D, Manrique A. Measuring myocardial blood flow using dynamic myocardial perfusion SPECT: artifacts and pitfalls. J Nucl Cardiol 2023;30:2006-2017.

(50.) Hindorf C, Oddstig J, Hedeer F, Hansson MJ, Jogi J, Engblom H. Importance of correct patient positioning in myocardial perfusion SPECT when using a CZT camera. J Nucl Cardiol 2014;21:695-702.

(51.) Miyagawa M, Nishiyama Y, Uetani T, et al. Estimation of myocardial flow reserve utilizing an ultrafast cardiac SPECT: Comparison with coronary angiography, fractional flow reserve, and the SYNTAX score. Int J Cardiol 2017;244:347-353.

(52.) Bailly M, Thibault F, Metrard G, et al. Precision of Myocardial Blood Flow and Flow Reserve Measurement During CZT SPECT Perfusion Imaging Processing: Intra-and Interobserver Variability. J Nucl Med 2023;64:260-265.

(53.) Wells RG, Marvin B, Poirier M, Renaud J, deKemp RA, Ruddy TD. Optimization of SPECT measurement of myocardial blood flow with corrections for attenuation, motion, and blood binding compared with PET. J Nucl Med 2017;58:2013-2019.

(54.) Koenders SS, van Dijk JD, Jager PL, Ottervanger JP, Slump CH, van Dalen JA. Impact of regadenoson-induced myocardial creep on dynamic rubidium-82 PET myocardial blood flow quantification. J Nucl Cardiol 2019;26:719-728.

(55.) Djaileb L, De Leiris N, Canu M, et al. Regional CZT myocardial perfusion reserve for the detection of territories with simultaneously impaired CFR and IMR in patients without obstructive coronary artery disease: a pilot study. J Nucl Cardiol 2023;30:1656-1667.

(56.) Zampella E, Assante R, Acampa W. Myocardial perfusion reserve by CZT cameras: A journey inside coronary microvascular circulation. Is it time to leave yet? J Nucl Cardiol 2023;30:1668-1670.

(57.) Hirschfeld CB, Mercuri M, Pascual TN, et al. Worldwide variation in the use of nuclear cardiology camera technology, reconstruction software, and imaging protocols. JACC Cardiovasc Imaging 2021;14:1819-1828.

(58.) Shiraishi S, Tsuda N, Sakamoto F, et al. Clinical usefulness of quantification of myocardial blood flow and flow reserve using CZT-SPECT for detecting coronary artery disease in patients with normal stress perfusion imaging. J Cardiol 2020;75:400-409.

(59.) Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention 2005;1:219-227.

(60.) Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study. Eur Heart J 2017;38:3124-3134.

(61.) Cavalcante R, Onuma Y, Sotomi Y, et al. Non-invasive Heart Team assessment of multivessel coronary disease with coronary computed tomography angiography based on SYNTAX score II treatment recommendations: design and rationale of the randomised SYNTAX III Revolution trial. EuroIntervention 2017;12:2001-2008.

(62.) Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol 1983;51:606.

(63.) Bailly M, Thibault F, Courtehoux M, Metrard G, Angoulvant D, Ribeiro MJ. Myocardial flow reserve measurement during CZT-SPECT perfusion imaging for coronary artery disease screening: correlation with clinical findings and invasive coronary angiography-the CFR-OR study. Front Med (Lausanne) 2021;8:691893.

(64.) Sun R, Ma R, Wang M, et al. Prognostic value of myocardial flow reserve derived by quantitative SPECT for patients with intermediate coronary stenoses. J Nucl Cardiol 2023;30:1427-1436.

(65.) Driessen RS, Raijmakers PG, Stuijfzand WJ, Knaapen P. Myocardial perfusion imaging with PET. Int J Cardiovasc Imaging 2017;33:1021-1031.

(66.) Genovesi D, Giorgetti A, Gimelli A, et al. Impact of attenuation correction and gated acquisition in SPECT myocardial perfusion imaging: results of the multicentre SPAG (SPECT Attenuation Correction vs Gated) study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:1890-1898.

(67.) Slomka P, Berman DS, Germano G. Myocardial blood flow from SPECT. J Nucl Cardiol 2017;24:278-281.

(68.) Knaapen P, Lubberink M. Cardiac positron emission tomography: myocardial perfusion and metabolism in clinical practice. Clin Res Cardiol 2008;97:791-796.

(69.) Murthy VL, Naya M, Foster CR, et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation 2011;124:2215-2224.

(70.) Gould KL, Johnson NP, Bateman TM, et al. Anatomic versus physiologic assessment of coronary artery disease: role of coronary flow reserve, fractional flow reserve, and positron emission tomography imaging in revascularization decision-making. J Am Coll Cardiol 2013;62:1639-1653.

(71.) Schindler TH, Schelbert HR, Quercioli A, Dilsizian V. Cardiac PET imaging for the detection and monitoring of coronary artery disease and microvascular health. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:623-640.

(72.) Heller GV, Hendel RC. Handbook of Nuclear Cardiology: Cardiac SPECT and Cardiac PET: Springer Science & Business Media; 2012.

(73.) Maddahi J, Packard RR. Cardiac PET perfusion tracers: current status and future directions. Semin Nucl Med 2014;44:333-343.

(74.) Rischpler C, Park MJ, Fung GS, Javadi M, Tsui BM, Higuchi T. Advances in PET myocardial perfusion imaging: F-18 labeled tracers. Ann Nucl Med 2012;26:1-6.

(75.) Huisman MC, Higuchi T, Reder S, et al. Initial characterization of an 18F-labeled myocardial perfusion tracer. J Nucl Med 2008;49:630-636.

(76.) Love W, Burch G. Influence of the rate of coronary plasma flow on the extraction of Rb86 from coronary blood. Circ Res 1959;7:24-30.

(77.) Danad I, Raijmakers PG, Appelman YE, et al. Hybrid imaging using quantitattive H215O PET and CT-based coronary angiography for the detection of coronary artery disease. J Nucl Med 2013;54:55-63.

(78.) Kajander S, Joutsiniemi E, Sarate M, et al. Cardiac positron emisssion tomography/computed tomography imaging accurately detecs anatomically and functionally significant coronay artery disease. Circulation 2010;122:603-613.

(79.) Sciagra R, Lubberink M, Hyafil F, et al. EANM procedural guidelines for PET/CT quantitative myocardial perfusion imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2021;48:1040-1069.

(80.) Brophey MD, Farukhi IM, Castanon R, DeLaPena R, Bradshaw L, Banerjee S. Accuracy of [.sup.82.]Rb PET/CT Myocardial Perfusion Imaging with Regadenoson Stress, Including 3-Year Clinical Outcomes. J Nucl Med Technol 2017;45:75-81.

(81.) Hsiao E, Ali B, Blankstein R, et al. Detection of obstructive coronary artery disease using regadenoson stress and 82Rb PET/CT myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 2013;54:1748-1754.

(82.) Dorbala S, Hachamovitch R, Curillova Z, et al. Incremental prognostic value of gated Rb-82 positron emission tomography myocardial perfusion imaging over clinical variables and rest LVEF. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:846-854.

(83.) Dorbala S, Vangala D, Sampson U, Limaye A, Kwong R, Di Carli MF. Value of vasodilator left ventricular ejection fraction reserve in evaluating the magnitude of myocardium at risk and the extent of angiographic coronary artery disease: a 82Rb PET/CT study. J Nucl Med 2007;48:349-358.

(84.) Harms HJ, Knaapen P, de Haan S, Halbmeijer R, Lammertsma AA, Lubberink M. Automatic generation of absolute myocardial blood flow images using [15O]H2O and a clinical PET/CT scanner. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:930-939.

(85) Nesterov SV, Han C, Maki M, et al. Myocardial perfusion quantitation with O-15 labelled water PET:high reproducibility of new cardiac analysis software (Carimas). Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:1594-1602.

(86.) Murthy VL, Bateman TM, Beanlands RS, et al. Clinical quantification of myocardial blood flow using PET: joint position paper of the SNMMI Cardiovascular Council and the ASNC. J Nucl Med 2018;59:273-293.

(87.) Gould KL, Johnson NP, Bateman TM, et al. Anatomic versus physiologic assessment of coro- nary artery disease. Role of coronary flow reserve, fractional flow reserve, and positron emission to- mography imaging in revascularization decision-making. J Am Coll Cardiol 2013;62:1639-1653.

(88.) Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-pho- ton emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;59:1719-1728.

(89.) Mc Ardle BA, Dowsley TF, deKemp RA, Wells GA, Beanlands RS. Does rubidium-82 PET have superior accuracy to SPECT perfusion imaging for the diagnosis of obstructive coro- nary disease?: A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:1828-1837.

(90.) Takx RA, Blomberg BA, El AH, et al. Diagnostic accuracy of stress myo- cardial perfusion imaging compared to invasive coronary angi- ography with fractional flow reserve meta-analysis. Circulation 2015;8:e002666.

(91.) Bateman TM, Heller GV, McGhie A, et al. Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: Comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 2006;13:24-33.

(92.) Yoshinaga K, Katoh C, Manabe O, et al. Incremental diagnostic value of regional myocardial blood flow quantification over relative perfusion imaging with generator- produced rubidium-82 PET. Circ J 2011;75:2628-2634.

(93.) Muzik O, Duvernoy C, Beanlands RS, et al. Assessment of diagnostic per- formance of quantitative flow measurements in normal subjects and patients with angiographically documented coronary artery disease by means of nitrogen-13 ammonia and positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1998;31:534-540.

(94.) Hajjiri MM, Leavitt MB, Zheng H, Spooner AE, Fischman AJ, Gewirtz H. Comparison of positron emission tomography measurement of adenosine-stimulated absolute myocardial blood flow versus relative myocardial tracer content for physiological assessment of coronary artery stenosis severity and location. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:751-758.

(95.) Kajander SA, Joutsiniemi E, Saraste M, et al. Clinical value of absolute quantification of myocardial perfusion with (15) O-water in coronary artery disease. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:678-684.

(96.) Fiechter M, Ghadri JR, Gebhard C, et al. iagnostic value of 13N-ammonia myocardial perfusion PET: added value of myocardial flow reserve. J Nucl Med 2012;53:1230-1234.

(97.) Ziadi MC, deKemp RA, Williams K, et al. Does quantification of myocardial flow reserve using rubidium-82 positron emission tomography facilitate detec- tion of multivessel coronary artery disease? J Nucl Cardiol 2012;19:670-680.

(98.) Danad I, Uusitalo V, Kero T, et al. Quantitative assessment of myocardial perfusion in the detection of significant coronary artery disease: cutoff values and diagnostic accuracy of quantitative [(15)O]H2O PET imaging. J Am Coll Cardiol 2014;64:1464-1475.

(99.) Joutsiniemi E, Saraste A, Pietila M, et al. Absolute flow or myocardial flow reserve for the detection of significant coronary artery disease? Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:659-665.

(100.) Danad I, Raijmakers PG, Harms HJ, et al. Impact of anatomical and functional severity of coronary atherosclerotic plaques on the transmural perfusion gradient: a [15O]H2O PET study. Eur Heart J 2014;35:2094-2105.

(101.) Dorbala S, Di Carli MF, Beanlands RS, et al. Prognostic value of stress myocardial perfusion positron emission tomography: results from a multicenter obser- vational registry. J Am Coll Cardiol 2013;61:176-184.

(102.) Yoshinaga K, Chow BJ, Williams K, et al. What is the prognostic value of myocardial perfusion imaging using rubidium-82 positron emission tomography? J Am Coll Cardiol 2006;48:1029-1039.

(103.) Herzog BA, Husmann L, Valenta I, et al. Long-term prognostic value of 13N-ammonia myocardial perfusion positron emisssion tomography added value of coronary flow reserve. J Am Coll Cardiol 2009;54:150-156.

(104.) Ziadi MC, Dekemp RA, Williams KA, et al. Impaired myocardial flow reserve on rubidium-82 positron emisssion tomography imaging predicts adverse outcomes in patients assessed for myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2011;58:740-748.

(105.) Murthy VL, Naya M, Foster CR, et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary floe reserve. Circulation 2011;124:2215-2224.

(iD) Duygu Has Simsek (1), (iD) Elgin Ozkan (2)

(1) Istanbul Universitesi-Istanbul Tip Fakultesi, Nukleer Tip Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

(2) Ankara Universitesi Tip Fakultesi, Nukleer Tip Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence

Prof. Dr. Elgin Ozkan, Ankara Universitesi Tip Fakultesi, Nukleer Tip Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

E-posta: [emailprotected]

ORCID ID: orcid.org/0000-0001-8543-0744

DOI:10.4274/nts.galenos.2024.0005

Tablo 1. Panjer ve ark.'nin (48) yayinladigi meta-analiz calismasina dahil edilen yayinlardaki dinamik MPS uygulamalarinin ozellikleriYayin ana MPS Farmakolojik Kullanilanyazari, yili uygulama uygulama cihaz(hasta sayisi) modeliAgostini 2018 Rest/Stres Regadenozon (400 D SPECT(n=30) Tc-99m MIBI mg)Bouallegue Rest/Stres Dipiridamol (0,75 Discovery NM2020 (m=23) Tc-99m MIBI mg/kg) 530 cHan Stres Tl-201/ Adenozin Rest Tc-99m Discovery NM2018 (n=34) MIBI (140 mcg/kg/dk) 530 cLi Rest/Stres Adenozin D SPECT2020 (n=34) Tc-99m MIBI (140 mcg/kg/dk)Miyagawa Stres/Rest Adenozin Discovery NM2017 (n=69) Tc-99m MIBI (160 mcg/kg/dk) 530 cNkoulou Stres/Rest Adenozin Discovery NM2016 (n=28) Tc-99m MIBI (140 mcg/kg/dk) 530 cShiraishi Stres/Rest Adenozin Discovery NM2015 (n=55) Tl-201 (120 mcg/kg/dk) 530 cShiraishi Stres/Rest Adenozin Discovery NM2019 (n=125) Tl-201 (120 mcg/kg/dk) 530 cZavadovsky Rest/Stres Adenozin Discovery NM2019 (n=23) Tc-99m MIBI (140 mcg/kg/dk) 570 cYayin ana Kullanilan Stres dozu Restyazari, yili yazilim dozu(hasta sayisi)Agostini 2018 Corridor 4DM 9 MBq/kg 3 MBq/kg(n=30)Bouallegue Yerel yazilim 645-730 MBq 220-2802020 (m=23) MBqHan Corridor 4DM 44-66 MBq 222-3702018 (n=34) MBqLi Corridor 4DM 925 5552020 (n=34) MBq MBqMiyagawa Bilinmiyor 9 MBq/kg 3 MBq/kg2017 (n=69)Nkoulou PMOD versiyon 330[+ or -]33 MBq ~10002016 (n=28) 3.1 MBqShiraishi Yerel yazilim 50-30 MBq 50-302015 (n=55) MBqShiraishi AZE virtual 50-30 MBq 50-302019 (n=125) place Hayabusa MBqZavadovsky Corridor 4DM 9 MBq/kg 3 MBq/kg2019 (n=23)Yayin ana Miyokardiyalyazari, yili akim rezervi(hasta sayisi) esik degerAgostini 2018 <2,1(n=30)Bouallegue <22020 (m=23)Han [less than or equal to]22018 (n=34)Li <2,122020 (n=34)Miyagawa <1,32017 (n=69)Nkoulou <1,262016 (n=28)Shiraishi [less than or equal to]1,52015 (n=55)Shiraishi <2,662019 (n=125)Zavadovsky [less than or equal to]1,482019 (n=23)MAR: Miyokardiyal akim rezervi, MPS: Miyokart perfuzyon sintigrafisi, MIBI: Methoxyisobutylisonitrile

Tablo 2. Pozitron emisyon tomografi radyofarmasotiklerinin ozellikleriRadyonuklid Yari Uygulanan Uretim sekli Tutulum omru doz mekanizmasi (mCi)Rubidyum-89 76 sn 20-60 Sr-82/Rb-82klorid jeneratoru Na-K pompasiAzot-13 10 dk 10-20 On-site siklotron Metabolikamonyum (glutamin sentaz)Oksijen-15 su 2,1 dk 5-10 On-site siklotron DifuzyonFlor-18 Mitokondriyalflurpiridaz 110 dk 10 Siklotron tutulumRadyonuklid Pozitron Miyokardiyal Uzaysal enerjisi ekstraksiyon orani rezolusyon (keV) (%)Rubidyum-89 3356 65klorid En dusukAzot-13 1198 82 OrtaamonyumOksijen-15 su 1732 100 OrtaFlor-18flurpiridaz 634 94 En yuksek

Tablo 3. Sciagra ve ark.'nin (79) yayinladigi Avrupa Nukleer Tip Dernegi kantitatif miyokardiyal perfuzyon PET/BT kilavuzuna dahil edilen yayinlardan bazilarina ait dinamik miyokardiyal perfuzyon PET uygulamalarinin ozellikleriYayin ana MPS Farmakolojik Kullanilanyazari, yili uygulama uygulama cihaz modeli(hasta sayisi)Kajander Rest-Stres Adenozin2010 (n=107) O-15 [H.sub.2]O (140 mcg/kg/dk) Discovery VCTDanad 2014 Rest-Stres Adenozin Gemini TF(n=330) O-15 [H.sub.2]O (140 mcg/kg/dk) Discovery VCTHajjiri 2009 Discovery ST(n=48) Rest-Stres Adenozin Scandiotronix N-13 N[H.sub.3] (140 mcg/kg/dk) PC4096Morton 2012 Rest-Stres Adenozin(n=41) N-13 N[H.sub.3] (140 mcg/kg/dk) Discovery VCTAnagnostopoulos Rest-Stres Dipiridamol Discovery ST2008 (n=22) Rb-82Yayin ana Kullanilan Stres dozu Rest Stres MAR esikyazari, yili yazilim (MBq) dozu MKA degeri(hasta sayisi) (MBq) (mL/g/dk)Kajander2010 (n=107) Carimas 900-1100 900-1100 2.5Danad 2014 Carimas(n=330) Cardiac 400 2.3 2.5Hajjiri 2009 VUer(n=48) 925 925 1.85 2Morton 2012 Quick(n=41) Cardiac 550 550 1.44Anagnostopoulos 1480-2008 (n=22) 1480-2220 2220 1.7 2PET: Pozitron emisyon tomografi, BT: Bilgisayarli tomografi, MAR: Miyokardiyal akim rezervi, MKA: Miyokardiyal kan akim

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8543-0744